Buzón de Alcance 179

Firma Delegado que recoge la solicitud: Primer apellido NIF Letra Fecha de nacimiento Sexo M H Segundo apellido Nombre Metálico-Caja Ingreso-Banco Domiciliación PAGADO PENDIENTE D./Dña. ........................................... N.º Afiliado 2 Carnet Carta Ficha Zona Cobrado CONTROL A L T A S ANPE Sindicato Independiente SOLICITUD DE AFILIACIÓN Domicilio Código Postal Nombre del Centro de destino Centro de Educación Infantil Especialidad por la que está ejerciendo Nota: La cuota sindical es deducible íntegramente en el IRPF. Nº de cuenta bancaria: 2038-1000-91-6001381990 ANPE-Madrid • O’Donnell, 42 – 1º A • 28009 Madrid • Tels.: 915 214 348 y 915 213 111 • Fax: 915 230 404 Otras especialidades que posee Localidad del Centro de destino Teléfono del Centro Fax del Centro Localidad Número de cuenta donde domicilia el pago de cuotas E-mail Número del Registro Personal Código Centro destino No universitaria Provincia Teléfono Otro teléfono DATOS PERSONALES DATOS PROFESIONALES Universitaria Pública Privada Docente Administración Laboral Otro Diplomado Licenciado Doctor Otro Activo Pasivo Excedente Paro Maestros P. Secundaria P. Técnicos Catedráticos Definitivo Provisional Interino Expectativa destino Primaria Secundaria Bachillerato F. Profesional E. Artísticas Idiomas Todos los datos solicitados en este documento serán tratados de acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, evitando su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. El tratamiento de los datos facilitados tendrá como finalidad realizar la representación sindical, así como tramitar y enviar información y correspondencia al domicilio particular. El interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos personales, mediante solicitud escrita y firmada dirigida a ANPE- Madrid (O’Donnell, 42 – 1º A - 28009 Madrid). Madrid, a .............. de ............................ de 20 ........ Firma ¡Afíliate! ANPE-Madrid, somos profesores

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